| 公認指導員受講申込み書 | |||||||||||||||||||||||
| 申請日 平成 年 月 日 | 申請者 印 | ||||||||||||||||||||||
| 実施日 | 平成 25 年 月 日（ 曜日） 時 分〜 | ||||||||||||||||||||||
| 開催会場 | 住所 | 〒 | |||||||||||||||||||||
| TEL | |||||||||||||||||||||||
| 主催支部名 | 本部 | 都市名 | 東京 | ||||||||||||||||||||
| 支部長名 | 会員番号 | 氏名 印 | |||||||||||||||||||||
| 下記指導員の受講を申請致します。 | |||||||||||||||||||||||
| 受 講 者 一 覧 | |||||||||||||||||||||||
| No | 会員番号 | 指導員 認定番号 |
氏 名 ふりがな | ||||||||||||||||||||
| 1 | 発表しても良い 発表しない | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 発表しても良い 発表しない | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 発表しても良い 発表しない | ||||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||||
| *下記公認指導員認定段位の変更料金はお問い合わせ下さい。 | |||||||||||||||||||||||
| 送金確認書 | |||||||||||||||||||||||
| 上記、本部指導員講習受講料等、下記のとうり送金いたしました。 | |||||||||||||||||||||||
| 送金日 ： 平成 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 受講料 | 人数 | 金 額 | |||||||||||||||||||||
| \2,000 | 名 | 円 | |||||||||||||||||||||
| 認定段位変更 |
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| 合計金額： | |||||||||||||||||||||||
| \ | 段 | 名 | 円 | ||||||||||||||||||||
| ご送金のあと、FAXかメール、郵送でご連絡お願いします。 | |||||||||||||||||||||||
| 認定証等送り先： | |||||||||||||||||||||||
| 受取人氏名 | |||||||||||||||||||||||
| 上記受取人は支部の役員または公認指導員に限ります。 | |||||||||||||||||||||||
| 人数が多い場合はコピーしてご利用ください。 FAX:03-6659-6871 | |||||||||||||||||||||||
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