ふりがな

性　別

生年月日

氏　名

　　　　　　　　　　　　印

男・女

大昭平　　年　　月　　日

郵便番号：

住　　所：

電　話

FAX

携　帯

E－メ－ル

所属支部

　　　　　　　都道府県　　　　　　　　　　　　　　　　支部

下記のご質問にお答えください。（必須）

他にも同様の組織に所属されていますか。

　　　１いる　　　　　　２いない

(いる)とお答えいただい方にお尋ねいたします。

　　　１どの組織ですか。

大会、段位試験等の成績を会報、インターネット等で発表しても差し支えないですか。

　　１発表してもよい　　２発表しないでほしい

他の組織にも所属されている場合、その段位、指導員の資格を日本吹矢検定にも維持しておきたいと希望されますか。　

１・登録だけでよい　　２・段位も確保しておきたい　　３・資格のすべて確保したい

段位、資格も確保しておきたいとお答えいただいた方：

段位：　　　　段　級　　　　　　　取得年月日

指導員資格：　　　　　　　　　　　取得年月日

資格を維持する場合、当吹矢検定の設立から1年以内です。資格証明のコピーの添付が

必要です。指導員資格の場合は面接等が必要です。面接日等はお尋ねください。

紹介者

電話番号

ご質問があればお書きください：